INTRODUCTION :

L'asthme professionnel en milieu agricole peut être défini comme un asthme induit de façon spécifique par l'exposition répétée à des agents exclusivement présents dans ce milieu. Certains auteurs parlent d'asthme professionnel en milieu rural. Il semble préférable de parler d'asthme professionnel en milieu agricole plutôt qu'en milieu rural, cet asthme concernant la population agricole active et non pas la population rurale ou para-rurale résidant en milieu rural mais n'exerçant pas directement d'activité professionnelle.

Prévalence de l'asthme professionnel agricole

Les études épidémiologiques sont difficiles et les résultats divergents. Ces études portent davantage sur la prévalence d'un trouble ventilatoire obstructif englobant bronchite chronique et asthme que sur l'asthme lui même. Le statut des travailleurs de l'agriculture (exploitants agricoles, ouvriers agricoles, salariés de coopératives, d'entreprises artisanales...), leur dispersion dans des exploitations isolées, rendent particulièrement ardue la conduite de telles enquêtes. Le milieu rural est divers et hétérogène. Il existe de grandes disparités régionales : la population agricole a été estimée à 25% dans les Deux Sèvres, à 21% dans le Limousin (1), à 0,70% en Ile de France. Cette population agricole diminue régulièrement et fortement. Elle représentait en 1850, 63% de la population totale active, en 1939, 39,6%, en 1990 5,5%, en 1994 moins de 5%. Les surfaces cultivées sont très variables de 6 à 485 hectares dans la Meuse par exemple (2). Les types d'activités le sont aussi en fonction notamment des différences géographiques et régionales : agriculture de montagne où l'élevage prédomine, plaines de polycultures, vignobles, forêts.... Aux exploitations traditionnelles familiales, archaïques, de petite ou moyenne taille, s'opposent les exploitations modernes industrialisées avec monocultures extensives ou élevages intensifs et spécialisés. Le monde agricole est un monde bouleversé, soumis à des mutations rapides des types et des techniques d'exploitation, entrainant des modifications de l'aérocontamination et des facteurs de risque.

La prévalence de l'asthme en milieu rural est donc diversement appréciée. Pour ALANKO (3) qui relève en Finlande une prévalence de l'asthme d'1,4% chez les ruraux, pour GODFREY (4) qui ne retrouve pas d'asthme en milieu rural en Gambie, alors qu'il est fréquent dans les grandes villes, pour GRILLIAT (5) qui retrouve une plus grande fréquence de l'asthme dans les zones industrielles et urbanisées que dans les cantons ruraux, l'asthme serait moins fréquent en milieu rural qu'en milieu urbain.

Pour d'autres, l'asthme serait au contraire plus fréquent en milieu rural. BLANDIN (6) qui s'est intéressé à une population spécifiquement agricole relève une prévalence de 7,3% dans une enquête ayant porté sur 10602 sujets. RIPKA (8) et ANDRE (7), dans une population d'adultes jeunes de sexe masculin, notent davantage d'asthme chez les ruraux que chez les citadins. PHAM et coll. (2) retrouvent dans une étude effectuée dans le milieu agricole du département de la Meuse une prévalence de 7,9% chez les hommes et de 5,7% chez les femmes, chiffres considérés comme supérieurs aux chiffres de prévalence de l'asthme en France dans une population adulte. MOLINA et coll. (9) ne constatent pas de différence significative entre l'asthme chez les ruraux et les citadins dans le Puy de Dôme. Quoi qu'il en soit, les études catégorielles relèvent une prévalence élevée de l'asthme, des syndromes obstructifs, de l'hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS), des épisodes sibilants chez les agriculteurs (10,11,12 ). Des enquêtes effectuées au Royaume-Uni (13), au Canada (14), au Danemark (15,16), dans le Dakota du Sud (17), en Italie (18,19), montrent que 3 à 7,7% des fermiers ont de l'asthme et que 20 à 30% d'entre eux signalent des épisodes sibilants. L'étude finlandaise de TERHO (20) fait état d'une incidence annuelle de l'asthme chez des fermiers de 3,5 pour 1000. Dans certains secteurs, la prévalence de l'asthme est particulièrement élevée : 39% des éleveurs de porcs rapportent des épisodes dyspnéiques sibilants pendant leur travail à la porcherie (21), pourcentage significativement plus élevé que celui des éleveurs de bétail par exemple (22). Enfin, le recensement des cas observés et les études épidémiologiques concernant certaines régions du globe où l'activité est encore majoritairement agricole, sont pratiquement inexistantes (23).

Aspects cliniques

Le tableau clinique n'a pas de spécificité, toutes les formes cliniques de l'asthme peuvent se rencontrer. L'asthme est cependant souvent sévère, fréquememnt surinfecté, handicapant l'agriculteur dans ses activités. Selon MOLINA et coll. (24), 40% des cas seraient apparus avant l'âge de 15 ans. S'agissant d'une activité à forte prédominance masculine, en Europe tout au moins, l'homme est le plus souvent concerné. L'asthme peut être associé à d'autres manifestations respiratoires s'intégrant dans le cadre du poumon agricole (alvéolites allergiques extrinsèques, syndromes respiratoires toxiques, bronchopneumopathies toxiques..).

Agents responsables

Ils sont nombreux et les polysensibilisations sont fréquentes. Elles sont retrouvées dans 43% des cas par MOLINA et coll. (24), dans 58% des cas par BLANDIN (6). Il est pratique de classer les aérocontaminants de l'environnement agricole en produits d'origine végétale, d'origine animale et produits chimiques.

SUBSTANCES D'ORIGINE VEGETALE
(Tableau I) :

* POLLENS : les pollens, souvent considérés comme les moins professionnels des allergènes, sont intimement liés à l'activité agricole ; les prairies sont une conquête de l'homme sur la forêt, la plupart sont semées, les graminées fourragères et céréalières assurent une grande partie de l'alimentation du bétail et de l'homme. La population rurale est théoriquement plus exposée que la population urbaine aux pollens, bien que certaines études des comptes polliniques aient montré un chiffre global annuel de grains de pollens plus faible à la campagne qu'à la ville (25). Selon le type de pollens, ces allergènes provoqueraient de l'asthme dans 20 à 70% des cas de pollinose. Les pollinoses semblent moins fréquentes en milieu rural qu'en milieu urbain ; une étude effectuée au Vénézuela (26) montre une prévalence des pollinoses dans 19% des cas chez les citadins et dans 9,5% chez des ruraux.

Pollens des graminées fourragères :

Sont souvent en cause des pollens retrouvés aussi bien en milieu urbain qu'en milieu rural : pollens des Graminées fourragères des prairies (ivraie, dactyle, fetuque, phléole, brôme, paturin essentiellement), des Plantaginacées le long des chemins, des champs incultes, des pâturages, des Composées dans des terrains nus ou des jachères.

Pollens des graminées céréalières :

Sont plus spécifiques au milieu rural, les pollens de graminées céréalières (avoine, blé, orge, seigle...) pour lesquels il existe une réactivité croisée importante avec les autres graminées. Les pollens de maïs seraient fréquemment en cause dans certaines régions où la culture du maïs est devenue intensive ; les allergènes seraient différents de ceux des graminées céréalières (27).

Les "nouveaux pollens" du milieu agricole :

L'apparition et l'extension de nouvelles cultures a fait apparaitre de nouvelles pollinoses comme les pollinoses du tournesol (28,29) ou les pollinoses du colza dont la puissance allergénique est diversement appréciée (30,31). Des pollens entomogames, classiquement peu allergisants comme le pollen de trèfle peuvent être responsables de pollinoses de voisinage (32,33). Dans des conditions d'environnement artificiel, par exemple dans des serres ou en cas de monoculture extensive qui entrainent une majoration de la densité pollinique, des pollinoses dûes aux pollens de fraisiers, de freezia, de paprika, de tulipes, de narcisses, de pêchers, de palmiers dattiers ont été décrites (34,35,36). Ces pollinoses peuvent devenir perannuelles, le travail des fruits et des légumes sous serres supprimant l'échelonnement saisonnier des inflorescences.

SUBSTANCES D'ORIGINE VEGETALE
(Tableau I   (suite):

Moisissures domestiques :

L'humidité, la chaleur, la proximité des étables, des granges, des fumiers, favorisent le développement de moisissures retrouvées à la fois dans les locaux d'exploitation et les locaux d'habitation : Aspergillus, Pénicillium, Mucor, Botrytis, Cladosporium, Alternaria, Geotrichum...

Moisissures des végétaux exploités :

Elles seraient responsables d'environ 2% des asthmes en milieu agricole.

Moisissures des fourrages et des grains :

Leur développement est d'autant plus intense que les céréales et les fourrages ont été engrangés plus humides (37). On distingue les moisissures des fourrages (Aspergillus glaucus, nidulans, terreus, Pénicillium, Mucor, Rhizopus, Alternaria...), les moisissures des grains et des céréales : Aspergillus, Alternaria, Pénicillium, Mucor, Rhizopus, Epicoccum, Fusarium, Ustilago, Aureobasidium, Stemphylium. Les premiers cas d'asthme à Alternaria ont été décrits chez des cultivateurs de blé du Nord-Est des Etats-Unis (38). Le rôle d'Alternaria dans la survenue d'asthmes graves avec arrêt respiratoire a été récemment réévalué par O'HOLARREN et coll. (39). Epicoccum, Fusarium, Ustilago, seraient plus spécifiques du maïs (40), Aureobasidium, Stemphylium des grains de blé, d'orge, d'avoine.

A la période des moissons, Puccinia graminis, Verticilium necanii, Aphanocladium album, Paecilomyces farinosus et Septoria nodatum, la rouille du blé, peuvent être à l'origine de crises d'asthme (41,42,43,44,45). La concentration des spores peut alors atteindre jusqu'à 34 x 106 de spores/m3.

Moisissures des fruits et des légumes :

Mucor et Botrytis, sont des parasites facultatifs d'un grand nombre de plantes, en particulier choux, fraises, laitues, ail, oignons, échalottes.... Des prélèvements atmosphériques ont permis de mettre en évidence la présence de Fusarium et Botrytis développés à partir de cultures de tomates, de Botrytis, de Rhizopus et d'Alternaria développés sur la vigne. D'autres moisissures telles que Phytophtora et Plasmopara sporangia peuvent être également présentes à des concentrations importantes (46). Un cas d'asthme professionnel à Plasmopara viticola, moisissure du raisin a été récemment rapporté (47).

Moisissures des bois et des feuilles :

Cladosporium, Epiccocum, Stemphylium, Botrytis, Chaetomium, Fusarium... sont présents sur les feuilles, Pénicillium au niveau des racines, Criptostroma corticale dans l'écorce d'érable... D'autre moisissures telles qu'Aspergillus, Mucor, Rhyzopus, Rhodotorula, Chrysosporium sont également retrouvées dans les granges où le bois est entreposé ainsi que dans les ateliers de sciage.

* BASIDIOSPORES :

- des champignons supérieurs commes les pleurotes sont une cause classique d'alvéolites allergiques extrinsèques mais également d'asthmes professionnels chez les champignonistes (48,49).

* CEREALES :

En dehors de toute contamination fungique ou bactérienne, le pouvoir sensibilisant de nombreuses céréales (avoine, blé, seigle, maïs, sarrasin, orge...) est important. Ces céréales sont surtout responsables d'accidents bronchospastiques lors de la manipulation des grains et plus encore après concassage sous forme de farine. Il existe des réactions croisées entre orge et seigle d'une part, riz et maïs d'autre part. Des tests ventilatoires effectués avec des extraits de grains bruts ont montré la réalité des réactions bronchiques obstructives immédiates et retardées (45). Les concentrations de poussières de céréales peuvent atteindre lors de l'ouverture des silos, 20 à 40 mg/m3 (50). Les poussières de céréales peuvent se propager à distance des silos d'où elles ont été émises et être la source d'asthmes observés en milieu urbain. Le plus souvent, les poussières de céréales constituent cependant un mélange où à côté des céréales on retrouve des moisissures, des acariens, des insectes, des bactéries, des endotoxines bactériennes... On a décrit une poussière agricole faite de particules non vivantes (grains, nourriture pour bétail, déjections diverses, poils, squames, sécrétions animales, particules minérales) et de particules vivantes (bactéries, acariens, moisissures et leurs métabolites...).

* OLEAGINEUX ET PROTEAGINEUX

Les tourteaux d'oléagineux, notamment les tourteaux de ricin, utilisés pour la fabrication d'huiles et d'engrais ont été dans les années 50 la cause de nombreuses épidémies d'asthme à Marseille (51,52), à Dieppe en Californie (53) et plus récemment au Soudan et en Thaïlande. Plus exceptionnellement, les tourteaux de lin et les tourteaux d'olive (54) ont été à l'origine d'asthmes professionnels. Parmi les protéagineux, le soja dont l'utilisation est croissante dans l'alimentation du bétail et de l'homme a été notamment responsable de l'épidémie d'asthmes de Barcelone qui a entrainé plus de 20 morts de 1981 à 1987 (55).

* FIBRES TEXTILES :

Des asthmes vrais aux fibres textiles brutes : coton, lin, chanvre, jute, sisal, kapock, ont été décrits, bien que ces fibres, notamment le coton, soient davantage à l'origine d'"organic dust toxic syndromes" en rapport avec l'inhalation d'endotoxines et de bactéries gram négatives.

* PLANTES DIVERSES :

Des allergies respiratoires à diverses plantes surtout lorsqu'elles sont pulvérulentes ont été mises en évidence : farine de luzerne (56), poussière d'ail (57,58,59,60), feuilles de tabac, feuilles de thé.

* BOIS :

La sylviculture occupe le quart de l'espace rural français et l'exploitation forestière concerne 45000 travailleurs. La production française de bois brut ne représente cependant que 43% du bois utilisé dans l'industrie de transformation ; de nombreux bois, bois exotiques et bois du Nord sont importés.

Le travail du bois représente un risque établi d'allergies respiratoires professionnelles (61). La prévalence des sympômes respiratoires parmi les travailleurs du bois a été étudiée par BONNAUD et coll. (62) : 5% des sujets exposés ont présenté une rhinite allergique et 2% un asthme. Parmi les 30 cas d'asthmes professionnels répertoriés par TESSIER et coll. (63), 1/3 concernait des sujets travaillant dans l'industrie du bois. BROOKS et coll, en 1981 aux Etats-Unis faisaient état de 13,5% d'asthmatiques parmi les ouvriers d'une scierie. CHAN YEUNG (64) a évalué à 5% la prévalence de l'asthme au cédre rouge en Colombie Britannique. En dehors du cèdre rouge, dont la molécule responsable serait un haptène l'acide plicatique, les bois les plus asthmogènes sont les feuillus tropicaux, Iroko, Okoumé, Acajou, Bété, Mahogany, Palissandre, Teck...(65) Mais les bois autochtones : buis, hêtre, chêne, frêne, sapin, épicéa peuvent aussi être à l'origine d'allergies professionnelles chez les travailleurs exposés. Une étude franc-comtoise (66) a permis de recenser 32 cas de maladies professionnelles à des bois indigènes et notamment 7 cas d'asthme. Un mécanisme IgE dépendant a pu être démontré pour un certain nombre d'essences (Cédre rouge, Cédre blanc, Bois de panama, Obeche, Zingana). La colophane, résidu de distillation des résineux après extraction de la thérébentine, dont l'agent pathogène serait l'acide abiétique, est aussi à l'origine d'asthmes professionnels. Une pathologie ORL à type de rhinite obstructive est presque constamment associée à la pathologie respiratoire. L'asthme professionnel dû au bois touche cependant davantage les menuisiers.

SUBSTANCES D'ORIGINE ANIMALE (Tableau II) :

* ALLERGENES DES MAMMIFERES :

A la campagne, les animaux domestiques tels que le chat et le chien ont gardé un rôle utilitaire. Ils ne penètrent guère dans les habitations et de ce fait, la fréquence de leur sensibilisation est moins importante qu'en milieu urbain où leur concentration allergénique est majorée du fait de leur présence dans un espace restreint.

Les chevaux, le bétail, les bovins sont des allergènes traditionnels du milieu agricole. Le nombre des chevaux de trait qui était encore d'un million en 1966 est passé à 100 000 en 1991, celui des bovins est resté stable, celui des ovins a légèrement augmenté. Les sensibilisations au cheval sont devenues une cause rare d'asthme professionnel en milieu rural, elles s'observent d'avantage chez des sujets exposés par leur profession ou leurs loisirs au contact des chevaux ; en raison du développement des sports equestres, il existerait actuellement chez l'enfant une recrudescence de l'allergie au cheval. Trois allergènes importants ont été identifiés dans les squames et le crin : Equ CI, Equ CII et Equ CIII (67). Il s'agit d'allergènes violents, le simple passage à proximité de lieux souillés (écuries ou manèges) peut suffir à déclencher des crises d'asthme. Les sensibilisations aux bovins ont également régressé du fait des modifications des contacts bétail/exploitant (stabulation libre, distribution automatique du fourrage, séparation des bâtiments d'exploitation et d'habitation). Les pourcentages de sensibilisation les plus élevés sont retrouvés dans les zones où l'élevage des laitières prédomine (68), en particulier, dans les grands élevages mécanisés où certains employés sont exclusivement affectés à la traite électrique d'un grand nombre d'animaux. BLANDIN et SABBAH (6) avaient relevé en milieu rural 25% de tests cutanés positifs aux allergènes de bovins chez 511 patients asthmatiques. Trois allergènes glycoprotéiques ont été identifiés et caractérisés, Bos d I, Bos d II et Bos d III (69).

Les porcs : de nombreuses études ont analysé les facteurs étiologiques de l'asthme et de la bronchite chronique obstructive chez les éleveurs de porcs. L'urine de porc et des allergènes épithéliaux ont été incriminés (70) mais il existe aussi des poussières, des débris alimentaires divers, des gaz, des moisissures, des bactéries, des acariens, des endotoxines bactériennes ...(71,72) qui expliquent probablement la prévalence élevée des syndromes obstructifs chez les éleveurs de porcs.

Les ovins, les caprins, les rongeurs par leurs protéines urinaires, n'ont qu'un rôle accessoire dans l'asthme en milieu agricole.

* ALLERGENES DES VOLAILLES ET DES OISEAUX

Dans les élevages en batterie, on retrouve les mêmes aérocontaminants non spécifiques (71), bactéries et endotoxines, poussières de céréales, moisissures, gaz... que dans les porcheries. Les allergènes potentiels sont multiples : plumes, acariens, notamment Ornithonyssus sylvarium (73) mais aussi déjections, antigènes sériques, litières riches en moisissures et en actinomycetes thermophiles, aliments et leurs additifs (Amprolium...). BLANCHET et coll. (74) étudiant la prévalence des allergies respiratoires chez les éleveurs de pigeons de chair, ont relevé qu'un éleveur de pigeons sur 4 signalait présenter des sifflements respiratoires.

* ALLERGENES DES ARTHROPODES

Acariens : L'habitat rural traditionnel est propice au développement des acariens domestiques ainsi qu'à la prolifération des acariens de stockage. Les acariens de stockage ou acariens détriticoles, Lepidoglyphus destructor, Acarus siro, Glycyphagus domesticus, Tyrophagus putrescenciae, mais aussi Tarsonemus et Tydeus se nourrissent de grains, de foin, de paille ; ils nécessitent pour un développement optimal une température plus élevée que les acariens domestiques (27 à 37°C) et une humidité relative de 70 à 100%. Ces acariens sont une des causes majeures d'asthme professionnel en milieu agricole. CUTHBERT (75) avait montré dès 1979 que parmi 290 fermiers écossais, 21% avaient à la fois de l'asthme et des tests cutanés positifs aux acariens de stockage. De nombreuses études ont confirmé ces données (76,77,78). La prévalence des RAST positifs à au moins une espèces d'acariens de stockage varie de 5 à 12% dans des échantillons de fermiers, pour atteindre 23% dans la tranche d'âge 16-34 ans (77). Des résultats analogues sont retrouvés chez les éleveurs de bovins et de porcs. Les tests de provocation bronchiques ont confirmé ce rôle des acariens de stockage (79,80). On a pu montrer que dans le foin fraichement coupé on ne comptait pas plus d'un acarien par gramme de foin alors qu'après deux mois d'engrangement, 130 à 300 acariens par gramme de foin pouvaient être dénombrés (79). L'importance des acariens comme agents étiologiques de l'asthme en milieu agricole varie néanmoins selon les études, les régions et les acariens testés. Dans le travail de MARIA et coll. (81) qui ont étudié la sensibilisation cutanée aux "allergènes respiratoires" chez les exploitants et salariés agricoles du département de la Meuse, 47,9% des personnes ayant des tests cutanés positifs étaient allergiques aux acariens. Par contre, dans une étude de la prévalence de l'allergie immédiate aux pneumallergènes chez des agriculteurs fourragers du Doubs, Dubiez et coll. (82) relèvent une moindre prévalence des tests cutanés positifs à Acarus siro chez les agriculteurs que chez des sujets ruraux non agriculteurs.

Des acariens phytophages comme Panonychus Ulmi Koch sont responsables d'asthmes professionnels chez des pommiculteurs (83,84). Tetranychus Urticae et Tetranycus Mc Danieli ont été impliqués dans la pseudo-pollinose de la vigne (85).

Insectes :

Le charançon du blé (Sitophilus granarius (86)), la teigne de la farine, Ephestia (87), la bruche du haricot (88) sont des causes classiques d'allergie respiratoire. VAN HAAGE-HAMSTEN et JOHANSSON (89) ont insisté sur le rôle d'une mouche Gasterophilus Intestinalis ; chez 2578 fermiers Suédois, 1/3 avaient des IgE spécifiques vis à vis de cet allergène. On peut encore citer les mouches de mai responsables d'asthmes épidémiques chez les travailleurs ruraux du bord du Mississipi (90) ou les chironomides à l'origine d'épidémies d'asthme chez les populations agricoles des bords du Nil (91).

C. PRODUITS CHIMIQUES

L'utilisation des insecticides, des herbicides, des fungicides, des engrais est croissante et leur manipulation s'effectue souvent sans précautions suffisantes.

Insecticides : Les insecticides d'origine végétale comme le pyrethre et ses dérivés, extraits des capitules de chrysanthème, utilisés dans la désinfection des étables, des élevages avicoles, ont pu provoquer des allergies respiratoires.

Des produits phytosanitaires de synthèse : insecticides organo-chlorés (DDT, HCH...) ou organo-phosphorés (malathion, parathion...) peuvent provoquer de l'asthme par blocage des cholinestérases et surcharge en acétylcholine (92).

Herbicides, désherbants et débroussaillants :

Les herbicides appartenant au groupe des ammoniums quaternaires tels que le paraquat, le diquat, sont plutôt connus pour entrainer des fibroses graves.

- Les carbamates hétérocycliques auraient aussi une activité anti-cholinestérasique. Une publication de Senthilsevan et coll. (93) a confirmé la présence plus fréquente de l'asthme chez les agriculteurs utilisant de tels carbamates.

Fungicides :

Le captafol, l'aldrine et la dieldrine, autres produits chlorés, ont été à l'origine de manifestations bronchospastiques chez des exploitants forestiers (63).

Antibiotiques :

De nombreux antibiotiques sont incorporés dans la nourriture du bétail : Bétalactamines, Tétracyclines, Aminosides, Macrolides. La responsabilité du Tartrate de tylosine a été démontrée comme agent déclenchant d'asthme professionnel (94).

Antiparasitaires :

La piperazine qui est une amine entrainerait une histaminolibération non spécifique et aurait également un effet cholinergique (95). L'hydrochlorure d'Amprolium, anticoccidien, est un autre agent responsable d'asthme professionnel chez les éleveurs de volailles (96).

MECANISMES :

De multiples mécanismes ont été proposés :

- Mécanisme IgE dépendant :

Le mécanisme IgE dépendant est le plus clair et sa démonstration a été souvent faite.

- Histamino-libération non spécifique :

Une histaminolibération directe non IgE dépendante a été évoquée, par exemple chez des asthmatiques du milieu fourrager présentant un test de provocation positif après inhalation de foin moisi (98). De même, une libération d'histamine et de leucotriènes provoquée par des poussières de céréales a été observée par CHAN YEUNG et coll. (100) sur fragments de poumons humains. Des bactéries pourraient également être à l'origine d'histaminolibération non IgE dépendante (101).

- Rôle des endotoxines :

Le rôle des endotoxines de la paroi cytoplasmique des bactéries gram négatives, puissantes substances pro-inflammatoires, activatrices du complément et des macrophages, susceptibles d'entrainer en 6 à 8 heures une réaction bronchique obstructive chez l'asthmatique mais également chez le sujet normal a été souligné par RYLANDER (102).

- Activation du complément :

Une activation du complément soit par la voie directe, soit par la voie alterne entrainant la production d'anaphylatoxines C3a et C5a est souvent évoquée mais son intervention dans l'asthme professionnel reste encore à établir.

- Mécanisme pharmacologique par inhibiteur de cholinestérases

DIAGNOSTIC :

Le diagnostic étiologique résulte d'une confrontation critique des données de l'interrogatoire, des tests cutanés et du dosage des IgE sériques spécifiques lorsqu'ils sont réalisables, des tests de provocation bronchique spécifique (97).

Histoire clinique :

La conduite du diagnostic étiologique repose en premier lieu sur l'histoire clinique, élément capital des investigations de tout asthme professionnel. L'interrogatoire sera guidé par le type d'activité, la définition de l'environnement animal, végétal et chimique. Il est nécessaire d'avoir à l'esprit les différents facteurs déclenchants potentiels. Certains types d'activité orientent vers des aérocontaminants et/ou des allergènes spécifiques. Il existe néanmoins un besoin d'évaluation plus précise des expositions et de leurs effets respiratoires (98). Une enquête sur les lieux du travail est parfois nécessaire. L'interrogatoire doit permettre d'orienter les examens complémentaires : tests cutanés, IgE spécifiques et/ou test de provocation bronchique. Lorsqu'on suspecte un asthme relevant d'un mécanisme IgE dépendant en rapport avec l'inhalation de protéines ou de glycoprotéines d'origine animale ou végétale, les tests cutanés et le dosage des IgE sériques spécifiques sont un élément majeur du diagnostic étiologique. Lorsqu'on pense qu'il s'agit d'un asthme professionnel en rapport avec l'inhalation de produits chimiques, les tests de provocation bronchique sont alors la pierre angulaire du diagnostic étiologique.

DIAGNOSTIC (suite):

Tests cutanés :

Les tests cutanés peuvent être effectués soit avec des extraits commerciaux (pollens, moisissures, céréales, acariens, allergènes animaux....), soit avec des extraits bruts (poudre d'ail...), soit avec des extraits préparés spécialement par un laboratoire pour une étude ponctuelle (soja...).

IgE spécifiques :

Un dosage des IgE spécifiques est disponible pour de nombreux allergènes du milieu agricole : acariens de stockage, allergènes animaux (vache, cheval, porc, mouton...), pollens, moisissures, céréales (blé, seigle, orge, sarrasin...), oléagineux, protéagineux (coton, tournesol, ricin...), insectes.

L'histaminolibération in vitro reflète la présence des IgE fixées aux basophiles, elle a l'avantage de pouvoir être utilisée pour toute substance aérosoluble, d'être inoffensive pour le malade, d'approcher le mécanisme responsable.

Test de provocation bronchique spécifique :

Ces tests de provocation bronchique spécifique ne paraissent pas indispensables lorsque l'histoire clinique est évidente et qu'il s'agit d'un asthme allergique à des glycoprotéines d'origine animale ou végétale. La confirmation du diagnostic est alors le plus souvent apportée par la positivité des tests cutanés et/ou du dosage des IgE spécifiques. Néanmoins, les tests de provocation bronchique ont permis de confirmer le rôle des acariens phanérophages dans l'asthme des éleveurs de volailles, celui des acariens de stockage, de Lepidoglyphus destructor notamment dans certains asthmes professionnels des fermiers (78). Ces tests de procovation bronchique sont particulièrement intéressants lorsqu'on suspecte un produit chimique à l'origine de l'asthme. Ces tests doivent être effectués avec les précautions d'usage (97). Des tests réalistes pratiqués avec des produits pulvérulents mélangés à du lactose ont permis de mettre en évidence le rôle du tartrate de Tylosine, de la Piperazine, de la poudre d'ail... Ces tests gardent également leur importance lorsque les tests cutanés et les IgE spécifiques sont fréquemment en défaut, par exemple dans les asthmes dûs au bois.

ASPECTS MEDICO-LEGAUX

La liste des principaux travaux susceptibles de provoquer des asthmes professionnels de mécanisme allergique est "indicative" dans le tableau 45 du régime agricole, ce qui permet de reconnaitre plus facilement les cas survenant en milieu professionnel agricole. Par contre, la liste des travaux est limitative dans les tableaux 47 (affection professionnelle provoquée par les bois) et 66 (affections respiratoires de mécanisme allergique) du régime général. Des dispositions récentes doivent permettrent de reconnaitre d'autres étiologies que celles qui figurent dans les tableaux, à condition notamment d'être dûment prouvées.

TRAITEMENT :

En ce qui concerne le traitement symptomatique, la conduite thérapeutique ne différe pas de celle des autres types d'asthme. L'éviction est souvent impossible à obtenir. La fréquence des polysensibilisations ne laisse qu'une place restreinte à la désensibilisation.

Une prévention peut être envisagée soit au niveau des agressés (prévention médicale primaire et secondaire par protection physique individuelle), soit au niveau des agresseurs (par abaissement du niveau d'exposition).

- Au niveau des agressés :

* Prévention médicale :

Une prédisposition atopique est souvent retrouvée chez les agriculteurs asthmatiques sensibilisés à des glycoprotéines animales ou végétales. L'orientation professionnelle pose problèmes : les enfants d'agriculteurs succédant souvent à leurs parents et reprenant l'exploitation agricole.

* Protection physique individuelle :

Il existe de nombreux appareils de protection respiratoire s'efforcant de concilier efficacité et absence de gêne au travail. Leur emploi au cours du travail journalier de l'agriculteur est difficile et ils sont en pratique sous-utilisés. Pourtant, au cours d'activités entrainant un empoussiérage important, l'utilité de certains masques filtrants anti-poussière, masques cartonnés efficaces pendant 4 heures et masques à ventilation assistée efficaces pendant plus de 16 heures, a été démontrée.

- Au niveau des agresseurs :

Abaissement des niveaux d'exposition :

Pour les aérocontaminants d'origine biologique, on manque de moyens d'appréciation et de définition des niveaux tolérables, des valeurs limites et moyennes d'exposition. Différents moyens permettent néanmoins un abaissement des niveaux d'exposition :

- restructuration des locaux : séparation des bâtiments d'exploitation et d'habitation,
- ventilation, aspiration, séchage... DALPHIN et coll. (103) ont montré que le séchage artificiel des fourrages permettait de réduire l'aérocontamination fungique et bactérienne.

La modernisation et la robotisation des exploitations agricoles devraient permettre d'éviter une rupture de la compatibilité entre l'agriculteur et son travail. Elles sont cependant souvent difficiles à mettre en oeuvre pour d'évidentes raisons à la fois techniques et économiques.