Objectif N° 1 = QUELLE SEVERITE ?

CAS CLINIQUE : Histoire

• JEUNE FILLE
• 16 ANS
• CELIBATAIRE
• ASTHME (elle raconte des crises sifflantes calmées par l’inhalation de Béta2 mimétique)
• PERANNUEL
• Sans Recrudescence Saisonnière
• DEBUT des symptômes = 1991

2                                                                                                                      Suite (3 = Histoire/Suite)

SUITE DE L’HISTOIRE CLINIQUE

• 1 Crise / Jour
• Intensité = Moyenne
• NUIT et JOUR
• PAS DE DEP (débit de pointe) disponible
• Consommation de BETA2 (salbutamol)= 5 fois/J
• PAS DE GENE lors de la consultation
• PAS DE SIFFLEMENT à l’examen clinique

3                                                                                                                      Suite (4 = Sévérité)

Evaluation de la SEVERITE
http://www.ginasthma.com/gina/WORKSHOP/CHAP5.html#Figure 5-6

QUELLE(S) QUESTION(S) FAUT-IL POSER POUR MIEUX EVALUER LA SEVERITE ?

4                                                                                                                    Suite (5)
Réponses (10)

NON

• 1. La dyspnée d’effort n’est pas un signe de sévérité en soi, mais indique un certain degré d’inconfort, donc d’altération de la qualité de vie.
• Par ailleurs l’importance de la dyspnée d’effort n’est pas obligatoirement corrélée à celle de l’obstruction bronchique.

• Il peut s'agir d'un simple déconditionnement, éventuellement dû à l’asthme lui-même.

5                                                                                                                      Suite (6 = Commentaires Q2)

NON                                                                    

• 2. Absentéisme scolaire :    (15K)
  La pratique quotidienne identifie clairement cette question comme très importante.

• Intuitivement tout médecin, généraliste ou spécialiste, comprend qu’il s’agit là d’un élément important de sévérité.

• Cependant sa quantification n’a pas été faite de manière formelle.

6                                                                                                                      Suite (7 = Commentaires Q3)

OUI

• 3. Crises graves : Indiscutablement cette réponse est bonne. Il s’agit là certainement de l’élément le plus important.

• Par crise grave, il faut entendre toute crise qui a motivé une consultation médicale non réglée, c’est à dire en urgence

• Avec ou Sans Hospitalisation.

• Ref.
  1. Asthme Aigu grave, sous le direction de JP LAABAN, Collection d'anesthésiologie et de réanimation, 1996, Editions MASSON
  2. Evolution et évaluation de l'asthme aigu grave, La Villette

7                                                                                                                      Suite (8 = Commentaires Q4)

Oui

• 4. Traitement de fond : Indiscutablement cette réponse est bonne. Il s’agit là certainement d‘un élément fondamental.

• Certains experts considèrent l’importance du traitement de fond capable de controler l’asthme comme LE seul élément nécessaire et suffisant pour évaluer la sévérité de l’asthme.
• Cette attitude est intéressante, mais le contrôle de l'asthme n'est pas toujours obtenu rapidement,
• Il peut être remis en cause

8                                                                                                                      Suite (9 = Commentaires Q5)

Non

• 5. Rhinite : La présence d’une rhinite se rencontre chez 30 à 70% des asthmatiques.

• Il ne s’agit pas d’un signe de sévérité.

• Cependant le traitement de la rhinite en elle même par les corticostéroïdes inhalés améliore l’hyperréactivité bronchique (M. Aubier et coll. Am Rev Respir Dis, 1992; 146:122).
  

  diapo agrandie (15K)

9                                                                                                                      Suite (10 = Réponses)

Suite de l'histoire clinique

Pour Mériem, il n'y a

• Pas de crise grave
• Pas de traitement de fond
• Pas d’absentéisme scolaire

1 Intermittent 2 Persistent Léger 3 Persistent Modéré 4 Persistant Sévère 5 Inévaluable

QUELLE EST DONC LA SEVERITE?

10                                                                                                                      Suite (11 = Conduite à tenir)

c'est la bonne réponse. Il manque l'évaluation de l'obstruction bronchique.

10.1                                                                                                                      Suite (11 = Conduite à tenir)

Si vous voulez vous remémorer la classification du GINA, cliquez ici sur GINA

10.2                                                                                                                      Suite (11 = Conduite à tenir)

CONDUITE A TENIR

11                                                                                                                      Suite (12= Suivi au 8éme jour)

Conduite à tenir: quelle est votre attitude ?
Vous avez coché 1, 2, 3, 4 ou 5 ?

1 : C'est prématuré; il manque encore des données

2 : Oui, il est important d'avoir un bilan allergologique.
    Cette composante est fréquente à cet âge.
    (voir RMO et diapo à venir   )

3 : Oui, pour avoir une exploration fonctionnelle respiratoire,
    à moins que l'allergologue puisse la réaliser
    (et réciproquement que le pneumologue
    puisse faire des tests cutanés d'allergie).

4 : Dans le cas particulier,
        c'est une excellente attitude.

5 : Pourquoi faire ?
      IgE totales ? certainement pas
      IgE spécifiques ? de quel allergène?
            Les tests cutanés donnent plus d'informations
      Eosinophiles ? Qu'apporte cet examen
                                dans le cas particulier ?
       très probablement rien.           

11.1                                                                                                                      Suite (12= Suivi au 8éme jour)

Suite de l'histoire clinique
SUIVI AU 8ème JOUR

DEP : comment l’évaluez-vous?

12                                                                                                                      Suite (13 = Evaluation de la sévérité)

2 = OUI C'est la bonne réponse

L'instabilité se définit par :

        I = ((DEPsoir - DEPmatin) / DEP soir ) x 100
        I >= 20%

Ce DEP est par ailleurs stationnaire car, en moyenne, il reste compris entre les valeurs extrèmes (300 et 400)

12 .1                                                                                                                     Suite (13 = Evaluation de la sévérité)

1, 3, 4, 5 = NON

12 .2                                                                                                                    Suite (13 = Evaluation de la sévérité)

EVALUATION DE LA SEVERITE

13                                                                                                                      Suite (15 = Votre traitement ?)

Suite de l'histoire clinique

• Jeune fille, asthmatique, sans rhinite, ni facteur déclenchant, dont le VEMS = 112 % (+160 ml avec béta2)

15                                                                                                                      Suite (16 = Autres recommandations ?)

TRAITEMENT

1 : Pourquoi pas si ce traitement est bien supporté

2 : Il convient de préférer les Béta2 mimétiques
        longue action

3 : Certainement

4 : Oui et Non, les deux réponses se justifient.
    Le pneumologue qui a traité cette malade l'a prescrit
    car : réveil nocturnes + instabilité du DEP

5 : Certainement oui.

15.1                                                                                                                      Suite (16 = Autres recommandations ?)

AUTRES RECOMMANDATIONS

16                                                                                                                      Suite (17 = Un mois plus tard)

Estimez-vous que la consultation est finie ?

1 : Oui, beaucoup de publications insistent sur ce polluant

2 : Oui, c'est certainement là que se situe une des clés du succès du traitement.

3 : Non, le sport (sauf la plongée sous-matine avec des bouteilles) est excellent.

4 : Non, car inutile dans le cas particulier.

5 : Oui

16 .1                                                                                                                     Suite (17 = Un mois plus tard)

Suite de l'histoire clinique
UN MOIS PLUS TARD

• Pas de symptômes
• Pas de consommation de béta2
• Pas de réveils nocturnes
• DEP = 400 à 420

17                                                                                                                      Suite (18 = Conclusion)

UN MOIS PLUS TARD

1. : Non, l'asthme est persistant léger; il est probable que le traitement de fond nécessaire pour maintenir le bon résultat acquis sera moins important

2. Oui, pour la même raison que pour 1. Mais il faut prévenir Mériem que si les symptômes sont à nouveau présents, il faudra reprendre ce traitement, sans attendre un nouveau rendez-vous.

3. Oui, le maximum de l'effet des CSI est obtenu en 2 à 3 mois; c'est donc à ce moment là que ce traitement pourra être diminué à 500 mcg/j

4. Non

5. Non (ref. Juniper et Haotela + diapositive à venir )

17 .1                                                                                                                     Suite (18 = Conclusion)

CONCLUSION

SEVERITE                          ACTIVITE

18                                                                                                                      Début (20 Evaluation du cas clinique - Commentaires)

Conclusion

Ce cas clinique a illustré :

1. La démarche pour évaluer la sévérité,

2. l'objectif étant d'obtenir un bon contrôle de l'asthme.

3. Chemin faisant, il faut vérifier que le diagnostic d'asthme est formel (variabilité du DEP, réversibilité du VEMS sous béta mimétiques)

4. L'évaluation de l'obstruction bronchique (DEP dans un premier temps, mesure du VEMS à un moment donné) est indispensable pour évaluer la sévérité.

5. Ce cas clinique est simple; il n'y a pas de facteur étiologique.

6. A la fin du 1er mois de traitement, la sévérité évaluée initialement est confirmée; le contrôle est obtenu. Le traitement de fond peut être proposé et expliqué.

20                                                                                                                      Conclusion du cas
(21 = Illustration)

Vous êtes arrivé au terme de ce cas clinique.

Vous avez coché plusieurs cases :
imprimez maintenant ce cas pour en garder trace.

Nous espérons que vous avez apprécié.

Pouvez-vous avoir la gentillesse de répondre aux quelques questions suivantes :

1 : Intérêt médical du cas clinique :

2 : Intérêt pédagogique du cas clinique

3 : Commentaires libres :
(ce que vous avez retenu, ce que vous contestez, etc...)

.....

Vous pouvez envoyer l'impression de ce cas clinique au Professeur Godard, Hôpital Arnaud de Villeneuve, 371 Avenue du Doyen G. Giraud, 34295 Montpellier Cédex 5 avec vos commentaires.

21                                                                                                                      Début (1 = Introduction du cas clinique)