Le cancer bronchique demeure le premier cancer chez l’homme et garde un pronostic effroyable. Près de 80 % des cas sont déjà dépassés au moment du diagnostic. La survie à 5 ans des cas diagnostiqués ne dépasse guère 15 %, ce taux était à 8 % dans les années 60 [1]. La chirurgie demeure le seul traitement à visée réellement curative. Les thérapeutiques adjuvantes : chimiothérapie, radiothérapie, se sont améliorées avec de meilleures performances et moins d’effets délétères.

Seuls les cancers non à petites cellules sont du ressort de la chirurgie, le cancer à petites cellules se manifestant comme une maladie le plus souvent d’emblée diffuse n’est pas du ressort du traitement chirurgical sauf de rares exceptions. La chirurgie constitue donc le meilleur, sinon le moins mauvais, des traitements du cancer bronchique, elle doit donc être proposée à toute tumeur résécable.

La résection tumorale doit être complète ou ne pas être et le chirurgien doit répondre à 2 impératifs qui peuvent sembler contradictoires : une résection carcinologique et le respect du potentiel fonctionnel respiratoire du patient.

L’indication opératoire repose ainsi sur le bilan de la tumeur et le type de résection qu’elle nécessiterait ainsi que sur le patient et ses capacités à supporter le geste proposé. Le diagnostic positif de cancer et le bilan d’extension reposent sur la radiographie du thorax, la fibroscopie bronchique et la tomodensitométrie thoraco-abdominale. Ce bilan anatomique peut être complété au besoin par l’IRM ou le PET scan. Le bilan d’extension, en particulier ganglionnaire, peut être affiné par un staging invasif qui peut faire appel à la ponction biopsie trans bronchique à l’aiguille, à la ponction sous écho endoscopie, à la ponction transpariétale ou aux techniques chirurgicales sous thoracoscopie ou par médiastinoscopie [2]. Le but étant d’aboutir à une évaluation aussi précise que possible pour distinguer les malades opérables de ceux qui ne le sont plus et leur éviter ainsi une intervention inutile.

Les patients opérables seront évalués sur le plan général et fonctionnel aussi bien respiratoire que cardio-vasculaire. Leur état doit leur permettre de supporter le geste envisagé avec les risques périopératoires qu’il implique. À distance, l’amputation fonctionnelle consécutive à la résection pulmonaire devrait être acceptable pour ne pas entraîner une incapacité ventilatoire majeure, le calcul du VEMS ou du DLCO prédictif permet d’affiner la sélection des malades sur le plan fonctionnel.

Au terme du bilan, la tumeur peut être classée selon la classification TNM et dans les différentes catégories aboutissant au classement en stades [3]. Les tumeurs jugées curables seront proposées à la chirurgie. La lobectomie et la pneumonectomie représentent le standard carcinologiquement validé pour traiter le cancer du poumon. Les résections limitées (segmentectomie, wedge) restent discutables avec une efficacité moindre sur le plan carcinologique, elles restent utiles chez les patients à l’état fonctionnel limite. Le curage ganglionnaire ou au moins un « sampling » systématique des différentes stations s’impose surtout dans un but de staging pathologique définitif, la valeur thérapeutique du curage ganglionnaire extensif n’étant pas prouvée. L’abord peut se faire par thoracotomie conventionnelle ou en mini invasif (chirurgie vidéoassistée), il ne semble pas y avoir d’influence de l’abord sur la qualité de l’exérèse [4].

Les tumeurs classées T1, T2, T3 (stades I et II) sont généralement résécables. Le stade IIIA (N2 et T3N1) constituent un groupe inhomogène où certains patients avec des métastases ganglionnaires limitées ou microscopiques demeurent curables alors que d’autres avec une atteinte de plusieurs stations ou un envahissement extra capsulaire sont dépassés.

Les tumeurs T4 et l’atteinte ganglionnaire N3 tout comme le stade IV sont à priori non résécables et constituent en principe une contre indication chirurgicale, cependant un certain nombre de tumeurs classée T4 sont résécables comme les tumeurs avec nodules satellites dans le même lobe et celles qui peuvent se prêter à une résection élargie : élargissement à la carène, à l’oreillette gauche, à la veine cave, à l’artère pulmonaire ou au rachis avec un taux de survie à 5 ans qui va de 20 à 46 % après résection complète alors qu’une pleurésie néoplasique est assimilable à un stade IV [5, 6].

De même, certaines équipes ont proposé de traiter les N3 par un curage ganglionnaire extensif bilatéral. Enfin, parmi les stades IV certaines tumeurs avec métastase unique opérable (cerveau, surrénale…) peuvent être proposées à la chirurgie avec des résultats satisfaisants. Ces données tendent à démontrer les insuffisances de la classification TNM et du « Stage grouping » malgré la révision de 1997 et certains réaménagements semblent nécessaires, c’est ainsi qu’un démembrement des N2 serait utile afin de distinguer les N2 occultes, du « Bulky » N2 et du N2 extra capsulaire [6]. De même, parmi les T4 il faudrait distinguer les T4 résécables de ceux qui ne le sont plus (pleurésie néoplasique, envahissement du cœur, de l’œsophage, du rachis) et tenir compte surtout de la « curativité chirurgicale » estimée au terme bilan plutôt que des données figées et parfois inadaptées de classification de 1997 [6-8].

La survie globale des tumeurs opérées est passée de 23 dans les années 1960 à 54 % dans les années 1990 et ce grâce à une meilleure évaluation préopératoire et à une meilleure sélection des cas opérables.

Malgré tous les progrès la survie à 5 ans des tumeurs opérées demeure modeste : 67 % pour le stade IA, 57 % pour stade IB, 55 % pour le stade IIA, 39 % pour la IIB et 23 pour le IIIA [1].

La chirurgie a progressé et les limites de la résécabilité été poussées au maximum avec des résections élargies de en plus audacieuses. Cependant il semble que la chirurgie n’est pas loin d’atteindre, en matière de cancer du poumon, limites extrêmes de ses compétences et il ne s’agit plus en que de « grappiller » quelques points dans les cas limites où résection élargie peut être envisagée, avec ou sans traitement d’induction préalable.

La chirurgie du cancer bronchique n’est en fait qu’une approche macroscopique d’une maladie qui se passe à l’échelle microscopique, voire moléculaire et génétique, et ceci explique qu’elle ne peut tout régler et réguler. « La chirurgie traite problèmes biologiques complexes par des interventions mécaniques » [10] Le chirurgien demeure au centre de la décision thérapeutique, car il reste le seul à proposer un traitement curatif dûment validé, mais il doit s’entourer de tous les autres acteurs susceptibles d’apporter le plus nécessaire pour améliorer la prise en charge et le pronostic des cas diagnostiqués.

création: décembre 2006